A1 – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

a.     RAZÃO SOCIAL: __________________________________________________

c.b.                       C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ ___ ___ /___ ___

NOME FANTASIA:___________________________________

d.           ENDEREÇO:__________________________________________

CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___

BAIRRO:_______________________________

MUNICÍPIO:___________________________________UF: _______

FONE: (______) ____________________________

FAX: ( _____) ______________________________

E.MAIL: ___________________________________

h.e.           TIPO DE EMPRESA

UNIDADE HOSPITALAR (UH)___
EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)_____

A2

ATIVIDADES DA UH/EPBS

1.

Preparação de NE

1.1.

Sistemática

Eventual

1.2.

Se eventual, descreva a alternativa de atuação.

Obs. Fica desobrigado o preenchimento dos demais itens

1.4

Indicação

Prescrição

Administração

Controle clinico laboratorial

Avaliação final?

2.

A EMTN foi constituída por ato formal em ___ de _______ de _____, segundo o documento _____________________ (xerox anexo)

3. A composição da EMTN compreende:

Membros

Nome

RG

CIC

Nº. Insc.

Conselho

Coordenador Clinico

Coordenador Técnico Adm.

Médico

Nutricionista

Enfermeiro

Farmacêutico

Outros, especificar

4.

Os membros da EMTN possuem os seguintes títulos de especialista ou de habilitação devidamente documentados e registrados em conselhos ou associações de classe :

4.1.

MEMBROS

NÃO

TÍTULO ESPECIALISTA (ano) ou HABILITAÇÃO (ano)

Expedido por Sociedade:

Coord Tec Administrativo

Coord clínico.

Médico

Nutricionista

Enfermeiro

Farmacêutico

4.2

MEMBROS

MESTRADO (ano)

DOUTORADO (ano)

LIVRE DOCÊNCIA

ANO

Coord.Tec.Administrativo

Coord.Clínico

Médico

Nutricionista

Enfermeiro

Farmacêutico

5.

A EMTN possui protocolos para os procedimentos profissionais de:

SIM

NÃO

Médico?

Nutricionista?

Enfermagem?

Farmácia?

6.

Formação profissional na área de TN dos componentes da EMTN, comprovadas por documentos apresentados

Membros

Residência

Estágios

Cursos

Congressos

Coord. Clínico

Coord. Téc. Adm.

Médico

Nutricionista

Enfermeiro

Farmacêutico

SIM

NÃO

7.

A EMTN dispõe de programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS?

8.

A EMTN dispõe comprovadamente de :

8.1

Indicadores de qualidade para a TN?

8.2

Protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento?

8.3

Programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN?

8.4

Metodologia para investigar e registrar desvios de qualidade ?

8.5

A EMTN está preparada para assegurar sua atualização técnico-cientifica ?

9.

Existe protocolo estabelecido para realização de acesso enteral?

10.

Existem formulários para registros da :

10.1.

Avaliação nutricional dos pacientes em TN?

10.2

Evolução médica diária dos pacientes submetidos à TN?

10.3

Resultados de exames complementares para o acompanhamento da TN?

11.

Conclusão:

A empresa _______________________________(não)______ está cadastrada e em condições de desempenhar atividades de _____
UND ____ EMTN em terapia nutricional

12.

Local e Data:

13.

Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: