INFORME CADASTRAL DE UH OU EPBS PARA A PRÁTICA DA TN
A - IDENTIFICAÇÃO DA UH/EPBS

A1 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

a. RAZÃO SOCIAL:

b. C.G.C.:

NOME FANTASIA:

d. ENDEREÇO: _______________________________________ CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___ BAIRRO:_____________________________________________ MUNICÍPIO:____________________________ UF: _______ FONE: (______) ____________________________FAX: ( _____) ___________ E.MAIL: _______________________________________________

e. TIPO DE EMPRESAUNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)

A2- ATIVIDADES DA UH/EPBS
1								SIM	NÃO
1.1	Preparação de NE?
1.2	Indicação, prescrição, administração, controle clinico laboratorial e avaliação final?
1.3	Todas as atividades.(Preencher todo o informe)
2	A EMTN foi constituída por ato formal em ___ de _______ de _____, segundo o documento ________________________________________(xerox anexo)
3. A composição da EMTN compreende:

	Membros	Nome	RG	CIC	Nº. Insc.	Conselho
	Coordenador Clinico
	Coordenador Técnico Adm.
	Médico
	Nutricionista
	Enfermeiro
	Farmacêutico
	Outros, especificar

4	Os membros da EMTN possuem os seguintes títulos de especialista ou de habilitação devidamente documentados e registrados em conselhos ou associações de classe :

4.1	MEMBROS	NÃO	TÍTULO ESPECIALISTA (ano) ou HABILITAÇÃO (ano)	Expedido por Sociedade
	Coord Tec Administrativo
	Coord clínico.
	Médico
	Nutricionista
	Enfermeiro
	Farmacêutico

4.2	MEMBROS	MESTRADO (ano)DOUTORADO (ano)	LIVRE DOCÊNCIAANO
	Coord.Tec.Administrativo
	Coord.Clínico
	Médico
	Nutricionista
	Enfermeiro
	Farmacêutico

5	A EMTN possui protocolos para os procedimentos profissionais de?					SIM	NÃO
	Médico
	Nutricionista
	Enfermagem
	Farmácia
6	Formação profissional na área de TN dos componentes da EMTN, comprovadas por documentos apresentados
	Membros	Residência	Estágios		Cursos	Congressos
	Coord. Clínico
	Coord. Téc. Adm.
	Médico
	Nutricionista
	Enfermeiro
	Farmacêutico
						SIM	NÃO
7	A EMTN dispõe de programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS?
8	A EMTN dispõe comprovadamente de :
8.1	Indicadores de qualidade para a TN?
8.2	Protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento?
8.3	Programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN?
8.4	Metodologia para investigar e registrar desvios de qualidade ?
8.5	A EMTN está preparada para assegurar sua atualização técnico-cientifica ?
9	Existe protocolo estabelecido para realização de acesso enteral?
10	Existem formulários para registros da :
10.1	Avaliação nutricional dos pacientes em TN?
10.2	Evolução médica diária dos pacientes submetidos à TN?
10.3	Resultados de exames complementares para o acompanhamento da TN?

11	Conclusão:A empresa _______________________________(não)______ está cadastrada e em condições de desempenhar atividades de _____UND ____ EMTN em terapia nutricional
12	Local e Data:
13	Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: