Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IVa
Anexo IVb Anexo IVc Anexo V .
Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral, constante do Anexo desta Portaria.
(Revogada pela Resolução RDC nº 63, de 06/07/2000)
 

A – ROTEIRO PARA IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

E INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN

A1 – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

a.  RAZÃO SOCIAL:

b) C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ ___ ___ /___ ___

c) NOME FANTASIA:

d.  ENDEREÇO: _________________________________________________________
CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___
BAIRRO:___________________________________
MUNICÍPIO:____________________ UF: _________
FONE: (______) ____________________________
FAX: ( _____) _____________________________
E.MAIL: _________________________________

e.           TIPO DE EMPRESA

UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS
E SERVIÇOS (EPBS)____

A2                 INSPECÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN

      SIM NÃO

1.

INF

A UH/EPBS conta com área para preparação de NE?

( Caso negativo, passar para o item 9 )

   

2.

INF

A UH/EPBS conta com uma EMTN, formalmente constituída?

(Caso negativo, passar para o item 9)

   

3.

I

Existe ato formal de constituição da EMTN?

   

4.

INF

Qual a composição da EMTN?- indique o número de cada categoria.

____ Coordenador Clinico

____ Coordenador Técnico Administrativo

____ Médico

____ Nutricionista

____ Enfermeiro

____ Farmacêutico

____ outros, especificar_____________________________

5.

INF

Os membros da EMTN possuem título de especialista relacionado à TN, mestrado, doutorado ou treinamento
específico?

   

MEMBROS

NÃO

TÍTULO ESP.

TREINAMENTO ESPECÍFICO

   

COORD.CLÍNICO

     
   

COORD TEC ADMINISTRATIVO

     
   

MÉDICO

     
   

NUTRICIONISTA

     
   

ENFERMEIRO

     
   

FARMACÊUTICO

     

6.

INF

Qual a periodicidade com que se reune a EMTN?
     

SIM

NÃO

7.

I

Existem registros formais das reuniões da EMTN?

   

8.

INF

A UH contrata EPBS?

   

9.

INF

Qual(is) a(s) EPBS contratada(s) pela UH?

A – ATIVIDADES DA EMTN

NOME:__________________________

ENDEREÇO: _________________________________

_________________________________________

B – ATIVIDADES DE PREPARO DA NE :

NOME:____________________________________

ENDEREÇO: ____________________________

______________________________________

     

SIM

NÃO

10.

INF

Existe(m) contrato(s) firmado(s) entre UH e a(s) EBPS especializada(s)?

   

 ATIVIDADES DA EMTN

ATIVIDADES DE PREPARO DA NE

11.

INF

Responsáveis na Unidade Hospitalar/EPBS:

     

UH

EPBS

   

Diretor Clínico

   
   

Diretor Técnico

   
   

Coord.Tec.Adm. da EMTN

   
   

Coord.Clinico da EMTN

   
   

Nutricionista Responsável

   
   

Enfermeiro Responsável

   
   

Farmacêutico Responsável

   
     

SIM

NÃO

12.

I

Existem protocolos para:

   

 Procedimentos Médicos

   

 Procedimentos dos Nutricionistas

   

 Procedimentos dos Enfermeiros

   

 Procedimentos dos Farmacêuticos

   

 Outros:

   

 Quais?

   
     

SIM

NÃO

13.

I

 Está devidamente registrada a aplicação dos:

   

13.1

   Protocolos Médicos    
 Protocolos Enfermeiros    

 Protocolos Farmacêuticos

   

 Protocolos Nutricionistas

   

 Outros:

   

14.

N

A EMTN oferece programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS?

   

15.

N

Existem registros dos programas realizados?

   

16.

N

O Coordenador Técnico Administrativo incentiva e promove programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TNE?

   

17.

N

O Coordenador Técnico Administrativo padroniza os indicadores de qualidade para a TNE?

   

17.1.

INF

Quais os indicadores de Qualidade padronizados?

     

SIM

NÃO

18.

I

Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo Coordenador Clínico?

   

19.

I

São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade?

   

19.1.

I

Existem registros?

   

20.

R

O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico-cientifica da EMTN?

   

20.1.

INF

Como ?

20.2.

 

Com que frequência?

     

SIM

NÃO

21.

INF

Existem outros médicos, que não da EMTN, que prescrevem TNE?

   

22.

I

Existem registros das prescrições médicas?

   

23.

I

Existe protocolo estabelecido para acesso ao trato gastrointestinal para a TNE?

   

23.1.

I

Existem registros da realização deste procedimento e de suas complicações?

   

24.

N

Existem registros da evolução médica dos pacientes submetidos à TNE?

   

25.

N

Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o acompanhamento dos pacientes em TNE?

   

26.

I

Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN?

   

26.1.

INF

Com que periodicidade?

27.

 

Pessoas contactadas durante a inspeção:

     
     
     
     
     
     

28.

 

Conclusões

29.

 

Local e Data

30.

 

Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores:

     
     
     
B. ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA A PREPARAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
1. IDENTIFICAÇÃO (UH ou EPBS)

a)   RAZÃO SOCIAL: _______________________________________________________

b)   C.G.C.

c)   NOME FANTASIA: ______________________________________________________

d)   ENDEREÇO: ___________________________________________________
CEP: __ __ __ __ __ - __ __ __    BAIRRO:______________________
UF _____ MUNICÍPIO:______________________________________
FONE: (       ) __________________  FAX: (       ) _____________________
E.MAIL: ____________________________________

e)   LICENÇA DE FUNCIONAMENTO Nº: _____________________________________
AFIXADO EM LOCAL VISÍVEL       ŽSIM   Ž NÃO

f)     RESPONSÁVEL TÉCNICO: ______________________________________________
CR____  Nº: _______________________  Ž PRESENTE      Ž AUSENTE

g)   FILIAL (FILIAIS) COM A MESMA ATIVIDADE ENDEREÇO:_____________________
CEP: __ __ __ __ __ - __ __ __    BAIRRO:_________________________
UF ____ MUNICÍPIO:________________________________________________
FONE: (       ) ___________________________  FAX: (       ) ____________________
E.MAIL: ___________________________________________________

h)   PESSOAS CONTATADAS ________________________________

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