A1 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

a) RAZÃO SOCIAL:

b) C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ /___ ___ ___ ___ /___ ___

c) NOME FANTASIA

d) ENDEREÇO:

CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___ BAIRRO:_____________________________________________ MUNICÍPIO:______________________________________________ UF: _______ FONE: (______) ____________________________ FAX: ( _____) E.MAIL

e) TIPO DE EMPRESA UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)_____

A2 ATIVIDADES DA UH/EPBS
1	A UH/EPBS deseja cadastrar-se como provedora de atividades inerentes à TN desempenhadas por
	SIM						NÃO
1.1	Preparação de NP?
1.2	Indicação, prescrição, administração, controle clinico laboratorial e avaliação final?
1.3	Todas as atividades.(Preencher todo o informe)
2	A EMTN foi constituída por ato formal em ___ de _______ de _____, segundo o documento _______________________________ (xerox anexo)
3	A composição da EMTN compreende		Nome	RG	CIC	Nr. Insc.	Conselho
	Membros COORDENADOR CLINICO COORDENADOR TÉCNICO ADM. MÉDICO FARMACÊUTICO ENFERMEIRO NUTRICIONISTA OUTROS, ESPECIFICAR
4	Os membros da EMTN possuem os seguintes títulos de especialista ou de habilitação devidamente documentados e registrados em conselhos ou associações de classe :
4.1	MEMBROS		NÃO	TÍTULO ESPECIALISTA. Ano ou HABILITAÇÃO. Ano		Expedido pela Sociedade Brasileira de:
	COORD TEC ADMINISTRAT COORD CLINICO. MEDICO FARMACÊUTICO ENFERMEIRA NUTRICIONISTA
4.2	MEMBROS MESTRADO (ano) DOUTORADO (ano)					LIVRE DOCÊNCIAANO
	Coord.Tec.Adm. da EMTN Coord.Clinico da EMTN Farmacêutico Responsável Enfermeiro Responsável Nutricionista Responsável
5.	A EMTN possui protocolos para os procedimentos multiprofissionais de: ? Médicos Enfermagem Farmácia Nutricionista
6.	Formação profissional na área de TN dos componentes da EMTN, comprovadas por documentos apresentados
	Membros	Residência	Estágios		Cursos	Congressos
	Coord. Clin
	Coord Tec Ad
	Médico
	Farmacêutico
	Enfermeiro
	Nutricionista
							SIM	NÃO
7.	A EMTN dispõe de programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS?
8.	A EMTN dispõe comprovadamente de : indicadores de qualidade para a TN? protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN? metodologia para investigar e registrar desvios de qualidade ? A ETN está preparada para assegurar sua atualização técnico-cientifica ?
9.	Existe protocolo estabelecido para realização de acesso intravenoso central?
10.	Existem formulários para registros da :avaliação nutricional dos pacientes em TN? evolução médica diária dos pacientes submetidos a TN? resultados de exames complementares para o acompanhamento da TN?
11.	Conclusão: A empresa _______________________________(não)______ está cadastrada e em condições de desempenhar atividades de Farmácia EMTN em terapia nutricional
12.	Local e Data
13.	Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores:

(*) Republicado por ter saído com incorreções do original publicado no Diário Oficial da União de 23 de abril de 1998, Seção I-E, página 2.