Anexo I Anexo II Anexo III Anexo IV
Anexo Va Anexo Vb Anexo Vc Anexo VI
Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
 

A - ROTEIRO PARA IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA E INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN

A1 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
a) RAZÃO SOCIAL: _____________________________________
b) C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ /___ ___ ___ ___ /___ ___
c) NOME FANTASIA:
d) ENDEREÇO:
CEP:
BAIRRO:__________________ MUNICÍPIO:________________________________________________ UF:________
FONE: (______) ________FAX: ( _____) ___________________________
E.MAIL: ______________________________________________________
e) TIPO DE EMPRESA
UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)_____
A2 INSPEÇÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN
      SIM NÃO
1. INF A UH/EPBS utiliza Terapia de Nutrição Parenteral?(Caso negativo, é desnecessário preencher este questionário)    
2. INF A UH/EPBS conta com Farmácia para preparação de NP?( Caso negativo, passar para o ítem 9 )    
3. INF A UH/EPBS conta com uma EMTN, formalmente constituída?(Caso negativo, passar para o item 9)    
4. I Existe ato formal de constituição da EMTN?    
5. INF Qual a composição da EMTN?
    COORDENADOR CLINICO
COORDENADOR TÉCNICO ADMINISTRATIVO
MÉDICO
FARMACÊUTICO
ENFERMEIRO
NUTRICIONISTA
OUTROS, ESPECIFICAR
6. INF Os membros da EMTN possuem título de especialista ou treinamento específico?
    MEMBROS NÃO TÍTULO ESP. TREINAMENTO ESPECÍFICO
    COORD.CLÍNICO        
    COORD TEC ADMINISTRAT        
    MÉDICO        
    FARMACÊUTICO        
    ENFERMEIRO        
    NUTRICIONISTA        
7. INF Qual a periodicidade com que se reune a EMTN?    
  SIM NÃO
8. I Existem registros formais das reuniões da EMTN?    
9. INF A UH contrata EPBS?    
10. INF

Qual(is) a(s) EPBS contratada(s)?

    
   

A - ATIVIDADES DA EMTN?
NOME:
ENDEREÇO:

B - FARMÁCIA:
NOME:
ENDEREÇO:

   
11. INF Existe(m) contrato(s) firmado(s) entre UH e a(s) EBPS especializada(s)?
      SIM NÃO
    ATIVIDADES DA EMTN
FARMÁCIA 		   
12. INF Responsáveis na Unidade Hospitalar/EPBS:    
      UH EPBS
    Diretor Clínico      
    Diretor Técnico      
    Coord.Tec.Adm. daEMTN      
    Coord.Clinicoda EMTN      
    Farmacêutico Responsável      
    Enfermeiro Responsável      
    Nutricionista Responsável      
      SIM NÃO
13. I Existem protocolos para os procedimentos médicos?    
14. I A aplicação dos protocolos está devidamente registrada?    
15. N Existem protocolos para a atuação do farmacêutico na qualidade de membro da EMTN?    
15.1 INF Quais?    
16. N Existem registros de sua aplicação?    
17. I As atividades do enfermeiro contemplam as exigências do item C - Roteiro de Inspeção das atividades de Administração deste anexo?    
18. R Existem protocolos para os procedimentos do nutricionista?    
18.1 INF Quais?Quais?    
19. R Existem registros de sua aplicação?    
20. N A EMTN oferece programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS?    
21. N Existem registros dos programas realizados?    
22. I O Coordenador Técnico Administrativo assegura condições para o cumprimento das atribuições gerais da equipe e de seus profissio-nais, contido no Anexo 1?    
23. N O Coordenador Técnico Administrativo representa a equipe em assuntos relacionados com as atividades da EMTN?    
24. N O Coordenador Técnico Administrativo incentiva e promove programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN?    
25. N O Coordenador Técnico Administrativo padroniza os indicadores de qualidade para a TN?    
25.1 INF Quais os indicadores de qualidade padronizados?    
26. I O Coordenador Clínico estabelece os protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento de TN?    
27. INF Com que periodicidade os protocolos são reavaliados pelo Coordenador Clínico?    
28. I Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo Coordenador Clínico?    
29 I São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade?    
29.1 I Existem registros?    
30. R O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico-cientifica da EMTN?    
30.1 INF Como e com que frequência?    
31. INF Como o Coordenador Clínico garante a qualidade dos procedimentos em relação a outros procedimentos na TN?    
32. INF A estrutura da EMTN é compatível com a demanda?    
33. INF A EMTN é responsável por quantos leitos ?    
34. INF Existem outros médicos, que não da EMTN, que prescrevem TN?    
35. N Existe consenso entre estes médicos e a EMTN?    
36. N Existe documento comprobatório deste consenso?    
37. I Existem registros das prescrições médicas?    
38. R O médico orienta o paciente, familiares ou responsável legal quanto aos riscos e benefícios da TN?    
39. I Existe protocolo estabelecido para utilização de cateter intravenoso central?    
39.1 I Existem registros da realização deste procedimento e de suas complicações?    
39.2 I Existe comprovação da localização correta do cateter intra venoso central?    
40. N Existem registros da evolução médica dos pacientes submetidos à TN?    
41. R O nutricionista participa da evolução nutricional destes pacientes?    
42. N Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o acompanhamento dos pacientes em TN?    
43. I Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN?    
43.1 INF Com que periodicidade?    
44.   Pessoas Contactadas durante a inspeção:
45.   Conclusões
46.   Local e Data
47.   Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores:
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