1. AMBULATÓRIOS DESTINADOS À TERAPIA NUTRICIONAL

NÚMERO DE ATENDIMENTOS MENSAIS E DE CONSULTÓRIOS

Freqüência mensal de Atendimentos: _____________ consultas

Possibilidade real de Atendimentos: ______________consultas

Nota: caso negativo anotar "zero".

2. APOIO MULTIDISCIPLINAR (quantitativo)

Especialidade

Rotina

Alcançável

Especialidade

Rotina

Alcançável

Gastroenterologista

Enfermeiro:

Endocrinologista

Técnico de Enfermagem

Pediatra

Auxiliar de Enfermagem

Clínico

Nutricionista

Cirurgião Geral

Assistente Social

Endospista Digestivvo

Farmacêutico

3. COMISSÃO DE ÉTICA

Existência ( ) Sim ( ) Não

Média de Convocações por Ano: _______________

4. COMISSÃO DE ÓBITO

(  ) Clínico

(  ) Anátomo-Patologista

(  ) Outros/Especificar:________

Reunião da Comissão (participantes)

(  ) Toda a Comissão

(  ) Parte da Comissão

(  ) Equipe de Saúde envolvida no óbito

5. PRONTUÁRIO MÉDICO

Preenchimento adequado (escolher aleatoriamente 10 prontuários)

( ) Existência de Comissão de Prontuário

( ) Avaliação Contínua do Prontuário

( ) Prontuário completo

( ) Codificação, pelo médico assistente, do CID 10 e do código de procedimento (SSM)

( ) Ficha Comissão Infecção

( ) Protocolos de Triagem / Avaliação Nutricional (anexar)

( ) Protocolos de Indicação Terapia Nutricional (anexar)

( ) Protocolo de Avaliação de Resultados (anexar)

6. CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

(  ) Cirurgião

(  ) Clínico

(  ) Aux. Enfermagem

(  ) Residente

(  ) Enfermeiro

(  ) Infectologista

(  ) Patologista Clínico

(  ) Administrador

(  ) Microbiologista

(  ) Pediatra

(  ) Anestesiologista

(  ) Farmacêutico

TIPO DE ATUAÇÃO (Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares)

COLETA DE DADOS

(  ) Comunicação Imediata

(  ) Busca Ativa Hospitalar

(  ) Busca ativa pós-alta

APURAÇÃO DE TAXAS:

(  ) Taxa de Infecção Hospitalar Global

(  ) Taxa de Infecção Cirúrgica

(  ) Taxa de Infecção Comunitária

(  ) Taxa de Infecção por Procedimento

AVALIAÇÃO DOS DADOS:

(  ) Reunião Periódica com Ata (anexar cópia da última)

Periodicidade dos Relatórios: _______

COMUNICAÇÃO

(  ) Dos relatórios às Chefias de Serviço e Direção do Hospital

(  ) Dos relatórios aos Gestores (CCIH do Município, Estado e Min. Saúde)

7. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NUTRICÃO ENTERAL

1.  Equipe Multiprofissional

Nome

Título Especialista

Coordenador da Equipe (Responsável Técnico):

Médico:

Nutricionista:

Enfermeiro:

Farmacêutico:

Outro(especificar):

2. Procedimentos Executáveis

Capacidade técnica de execução diária

Existência de Protocolos

Procedimentos Alta Complexidade SIH (Unidades de Alta Complexidade)

Nutrição Enteral Neonatal

Nutrição Enteral Pediátrica

Nutrição Enteral Adulto

Passagem Sonda Naso Entérica

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Gastrostomia Endoscópica Percutânea Pediátrica

8. AVALIAÇÃO ESPECÍFICA: NUTRICÃO PARENTERAL

1.  Equipe Multiprofissional

Nome

Título Especialista

Coordenador da Equipe (Responsável Técnico)

Médico:

Nutricionista

Enfermeiro:

Farmacêutico:

Outro(especificar):

Capacidade técnica de execução diária

Existência de Protocolos

Procedimentos Alta Complexidade SIH (Unidades de Alta Complexidade)

Nutrição Parenteral Neonatal

Nutrição Parenteral Pediátrica

Nutrição Parenteral Adulto

Cateterismo Veia Central

Cateterismo Veia Central, Pediátrico

Cateterismo Veia Central em Pediatria incluindo cateter

Cateterismo Veia Central, incluindo Cateter de Duplo Lumem

Cateterismo Veia Central em Pediatria, incluindo cateter  de duplo lumem e sedação anestésica

9 - AVALIAÇÃO DO DIRETOR DA  UNIDADE / CHEFE DE SERVIÇO

1. CONHECENDO AS CONDIÇÕES TÉCNICAS DA UNIDADE QUE CHEFIO E AS EQUIPES TÉCNICAS QUE NELA PRESTAM ATENDIMENTO NA ÁREA DE TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA, INFORMO QUE A UNIDADE TEM CONDIÇÕES E DISPONIBILIDADE,

DE PRESTAR ATENDIMENTO AO PACIENTE DESNUTRIDO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS,  SEGUNDO O PADRÃO ASSINALADO:

A.  (  ) - Atendimento por especialista, de acordo a Equipe Multiprofissional, com capacidade de realizar procedimentos de Alta  Complexidade constantes na Tabela SIH/SUS, sendo terceirizada a fabricação e/ou manipulação das dietas e formulações das Nutrições Enterais e Parenterais.

B. (  ) - Atendimento por especialista, de acordo a Equipe Multiprofissional, com capacidade de realizar procedimentos de Alta  Complexidade constantes na Tabela SIH/SUS, realizando a  fabricação e/ou manipulação das  dietas e formulações das  Nutrições Enterais e  Parenterais, conforme legislação vigente da ANVISA,

C. (  ) - Atendimento por especialista, de acordo a Equipe Multiprofissional, com capacidade de realizar procedimentos de Alta  Complexidade constantes na Tabela SIH/SUS, realizando a  fabricação e/ou manipulação de suas  Dietas Enterais, conforme legislação vigente da ANVISA, terceirizando a manipulação das formulações Parenterais.

D. (  ) - Atendimento por especialista, de acordo a Equipe Multiprofissional, com capacidade de realizar procedimentos de Alta  Complexidade constantes na Tabela SIA/SUS, realizando a  manipulação de suas formulações Parenterais, conforme legislação vigente da ANVISA, terceirizando e manipulação de suas Dietas Enterais.

2. DECLARO AUTÊNTICAS AS  INFORMAÇÕES  CONTIDAS NESTE CADASTRO.

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Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

(carimbo-CRM)

10.  CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS

(DETALHES A SEREM DESTACADOS E COMPLEMENTAÇÕES - USAR NÚMERO DO ITEM)

Item

Anotações

ÁREA

SUFICIENTE

SUFICIENTE COM
RESSALVAS *

INSUFICIENTE

NÃO SOLICITADA

NUTRIÇÃO ENTERAL

NUTRIÇÃO PARENTERAL

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