Obstrução de sondas nasoenterais: o que há de novo?
Cláudia Satiko Matsuba
As complicações mecânicas estão entre as mais freqüentes da terapia nutricional enteral (TNE), fato observado pela manipulação da sonda nasoenteral seja na introdução da mesma, na administração de medicamentos e irrigação ou, até mesmo durante a assistência prestada ao paciente como, por exemplo, durante sua higienização.
A obstrução da sonda nasoenteral faz parte das complicações mecânicas. É uma intercorrência que pode causar inúmeros inconvenientes, dentre eles, a interrupção da terapia nutricional, reduzindo o aporte calórico previsto, a oferta de vitaminas requeridas diariamente e inclusive, interferir na terapia medicamentosa prescrita por esta via. Além disso, a repassagem de outra sonda pode implicar em desconforto ao paciente, gasto de tempo do enfermeiro, aumento nos custos pelo consumo de material,pela necessidade da confirmação do posicionamento pela radiografia e até mesmo no posicionamento acidental no trato respiratório (1,2) .
Esta ocorrência é reportada na literatura entre 4 a 35% (3,4,5) .
Potencialmente, muitos fatores podem contribuir para a obstrução da sonda nasoenteral. Dentre os mais conhecidos encontram-se àqueles relacionados a sonda ente-teral, ao tipo de dieta enteral, aos tipos de medicamentos, às interações droga-nutrientes e às práticas de enfermagem (2,6) .
Metheny et al descreveu que as sondas de poliuretano possuíam menor tendência à obstrução quando comparadas às de silicone pela propriedade de possuírem parede interna mais fina e diâmetro interno maior, maior expansibilidade e maior fluxo (cerca de 52 a 74%). Quanto ao fluxo da dieta enteral, esta mesma autora destacou que o baixo fluxo promovia aderência do resíduo na parede da sonda e conseqüente obstrução da sonda,sendo o fluxo inversamente proporcional à viscosidade da dieta (1) .
Outra causa atribuída à obstrução é o tipo de dieta enteral. Esta ocorrência foi observada num período de 35 segundos, quando em contato de fórmulas enterais contendo caseína de sódio e de cálcio levando à redução do fluxo e maior contato com ácido gástrico (7).
Sabe-se que existem incompatibilidades entre medicamentos e dieta enteral. Estas incompatibilidades medicamentosas podem causar obstrução em aproximadamente 15% dos pacientes em uso de sonda enteral (8) .
Os medicamentos não devem ser administrados concomitantemente à dieta enteral, sem a avaliação de um farmacêutico pelo risco de interação física ou química. Estas interações não são visíveis e quando visíveis, podem formar precipitados, promover desnaturação protéica e conseqüente obstrução de sondas enterais (2) .
Diversas práticas de enfermagem tem sido realizadas para prevenção ou correção de obstruções de sondas enterais utilizando a água como solvente natural.
Apesar de ser considerada o melhor líquido para irrigação de sondas enterais, existe pouca padronização quanto ao volume preconizado, a freqüência ou a forma de irrigação durante a administração de medicamentos (9) .
Atualmente a literatura recomenda também o uso da associação de enzima pancreática, bicarbonato de sódio e água como meio de prevenção da obstrução de sonda enteral (10) .
Para desobstrução de sondas enterais são descritas diversas recomendações como o uso de água destilada, água morna ou em temperatura ambiente e seringas de grosso calibre como de 50 ml; suco de cranberry (atuando como solvente pelo pH de 2,6 a 2,8); bebidas gaseificadas; papaína e pancrease™ ativada e kits contendo enzimas com a papaína, a amilase e celulose e até mesmo escovas para serem introduzidas na própria sonda enteral (2) .
Apesar de todo o arsenal utilizado para a desobstrução de sondas enterais, verifica-se na prática clínica que há di vergências na uniformidade quanto aos protocolos de enfermagem para se evitar esta complicação. Observa-se desconhecimento por parte da equipe de enfermagem quanto aos fatores causadores desta complicação e falta de uniformização nas condutas, como por exemplo o volume ideal para a manutenção da patência da sonda enteral após a suspensão da dieta enteral, verificação de resíduo gástrico e entre a administração de medicamentos; a associação entre a fórmula enteral e o calibre da sonda, a ausência de uniformização entre a diluição de medicamentos e o tipo de medicamento administrado por esta via e a devida utilização de bombas infusoras pa-ra TNE.
Em pesquisa recente de Matsuba et al verificou-se que apesar do pequeno calibre de sonda utilizada, do baixo volume de água para manter a patência da sonda e das inúmeras variáveis que concorressem para a obstrução, a ocorrência deste evento manteve-se dentro dos descritos da literatura. Os resultados deste estudo evidenciaram que o protocolo aplicado pela autora e o treinamento da equipe de enfermagem foi decisivo para a redução da obstrução da sonda nasoenteral.
O reconhecimento da necessidade da atuação efetiva do enfermeiro pode influenciar na assistência prestada a paciente em uso de TNE. Destaca-se que complicações com uso da sonda nasoenteral exercem influência negativa sobre o paciente e sobre a qualidade do serviço prestado, necessitando revisões periódicas da rotina a fim de detectar os pontos críticos para promover segurança ao cliente e maior efetividade do procedimento.
Desta maneira, destaca-se que o papel do enfermeiro na Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMNT) deve ser investigativo e amplo não se limitando somente ao cumprimento de atividades já preconizadas em nosso meio, tornando as ações de enfermagem mais efetivas e instituídas de maneira precoce.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nursing Research 1988; 37: 165-9.
2. Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. Nutrition in Clinical Practice 2003; 18: 422-6.
3.Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic enzyme. JPEN J parenter enteral nutr 1990; 14: 198-200.
4. Alves VGF et al. Complicações do suporte nutricional em pacientes cardiopatas numa unidade de terapia intensiva 1999. Revista Brasileira de Nutrição Clínica; 14: 135-144.
5. Thomson FC, Naysmith MR, Lindsay A. Managing drug therapy in patients receiving enteral and parenteral nutrition. Hospital Pharmacist 2000; 7: 155-64.
6. Kohn CL, Keithley JK. Enteral nutrition- Potential complications and patient monito-ring. Nursing Clinics of North America 1997; 24: 339-53.
7. Hofstetter J, Allen LV. Causes of non-medication-induced nasogastric tube occlusion Am J Health Syst Pharm 1992; 49: 603-7.
8. Belknap DC et al. Administration of medications through enteral feeding catheters. American Journal of Critical Care 1997; 6: 382-92.
9. Reising DL, Neal RS. Enteral tube flushing- what you think are the best practices may not be. American Journal of Nursing 2005; 105: 58-63.
10. Sriram et al. Prophylactic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1997; 21: 353-6.
11. Matsuba CST. Obstrução de sondas nasoenterais em pacientes cardiopatas. [dissertação]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo/ UNIFESP; 2003.
