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Desnutrição hospitalar: cinco anos após o IBRANUTRI

Desnutrição hospitalar cinco anos após o IBRANUTRI

Hospital malnutrition five years after the IBRANUTRI

Desnutrición hospitalaria cinco años después el IBRANUTRI

Elza Daniel de Mello1, Mariur Gomes Beghetto2, Luciana Barcellos Teixeira3, Vivian Cristine Luft4  

Resumo

O impacto da desnutrição sobre a morbimortalidade em pacientes hospitalizados tem sido descrito. O propósito deste estudo foi verificar a prevalência de desnutrição e a freqüência do registro de medidas antropométricas e diagnóstico nutricional no prontuário dos pacientes adultos internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foi efetuado um estudo transversal em pacientes adultos. Foram realizadas verificação de medidas antropométricas, Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) e revisão de prontuários. Aproximadamente 70% dos pacientes tinham registro de peso, altura e avaliação nutricional na admissão hospitalar. Entretanto, 16% dos registros de peso e/ou altura foram baseados na informação do paciente. Somente 5% dos pacientes tiveram a desnutrição diagnosticada pelo médico. A desnutrição é prevalente e as ações da equipe de saúde não estão suficientemente direcionadas a mudar este quadro. Persiste a falta de conhecimento e atitudes dos profissionais com a manutenção do estado nutricional dos pacientes como parte integrante da terapêutica. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)

Unitermos: avaliação nutricional subjetiva global, estado nutricional, desnutrição.

Abstract

The impact of malnutrition on morbidity and mortality rates of hospitalized patients has been described. The purpose of this study was to verify the prevalence of malnutrition and the frequency of the registration of anthropometric measurements and nutritional diagnosis of adult patients admitted at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Brazil). A cross-sectional study in adult patients was carried out. Anthropometric measurements, Subjective Global Assessment and review of records were performed. Approximately 70% of the patients had weight, height and nutritional evaluation records. However, 16% of the weight and height records were based on the patient's information. Only 5% of the patients had the malnutrition diagnosed by the physician. Malnutrition is prevalent and the actions of health team are not sufficiently addressed to change these figures. Professionals' knowledge and commitment to the maintenance of the patients' nutritional status as an integral part of the therapeutics are still insufficient. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)

Keywords: subjective global assessment, nutritional assessment, malnutrition

Resumen

El impacto de la desnutrición sobre el morbo-mortalidad en los pacientes hospitalizados se ha descrito. El propósito de este estudio fue verificar la prevalencía de desnutrición y la frecuencia del registro de las medidas antropométricas y del diagnóstico nutricional en el manual de los pacientes adultos internado en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil. Fue efectuado un estudio transversal en los pacientes adultos. Fueran realizadas verificaciones de medidas antropométricas, Valoración Global Subjetiva (VGS) del estado nutricional y revisión de los prontuarios. Aproximadamente el 70% de los pacientes tenían registro de peso, altura y evaluación nutricional en la hospitalización. Sin embargo, el 16% de los registros de altura y de peso fueran basados en la información del paciente. Sólo el 5% de los pacientes tenían la desnutrición diagnosticada por el profesional médico. La desnutrición es común y las acciones del equipo de salud no son suficientes para cambiar este cuadro. Persiste la falta de conocimiento y él componiendo con el mantenimiento de los profesionales con la manutención del estado nutricional de los pacientes como la parte integrante terapéutica. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(2):65-69)

Unitérminos: evaluación nutricional, estado nutricional, desnutrición

1 - Doutoranda em Pediatria /Faculdade de Medicina (FAMED)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Mestre em Pediatria (FAMED/UFRGS), Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, Especialista em Gastroenterologia Pediátrica, Nutrologia e em Nutrição Parenteral e Enteral, Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Coordenadora da Comissão de Suporte Nutricional do HCPA, Coordenadora do Curso de Nutrição, (FAMED/UFRGS), Professora Assistente de Pediatria (FAMED/UFRGS), médica, nutricionista; 2 - Mestranda em Ciências Médicas: Endocrinologia, Metabolismo e Nutrição (Faculdade de Medicina /UFRGS), Enfermeira da Comissão de Suporte Nutricional e do Programa de Nutrição Clínica do HCPA, Professora do UNILASALLE; 3 - Mestranda em Epidemiologia (FAMED/UFRGS), Enfermeira; 4 - Acadêmica de Nutrição (FAMED/UFRGS), Bolsista de Iniciação Científica Voluntária do Serviço de Nutrição e Dietética do HCPA.

Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Nutrição e Dietética _ Comissão de Suporte Nutricional - Rua Ramiro Barcelos, 2350/2225 CEP: 90035-003 Porto Alegre, RS _ Brasil.

Endereço para correspondência: Luciana Barcellos Teixeira - Rua Plácido de Castro, 95 CEP: 92020 - 410 Canoas, RS _ Brasil - Fone: (51) 4770324 / (51) 81156866 Fax: (51) 4776132 _ E-mail:lulunurse2002@yahoo.com.br

Submissão: 28 de março de 2003

Aceito para publicação: 18 de maio de 2003

Introdução

A desnutrição está associada a complicações clínicas1-11 em diferentes órgãos e sistemas. Pacientes desnutridos apresentam morbi-mortalidade1,4,8,9,11-15, readmissão hospitalar4 e tempo de hospitalização3,4,7,8,11,13,15,16 maiores quando comparados a pacientes bem nutridos1,7,14. O custo com a hospitalização para tratar pacientes desnutridos é quatro vezes maior do que é necessário para tratar pacientes nutridos17.

Estudos conduzidos em diferentes países15,18,19, ao longo dos anos, têm evidenciado a elevada ocorrência de desnutrição hospitalar em pacientes adultos. No Brasil, o estudo multicêntrico IBRANUTRI15, realizado em 1996, encontrou uma prevalência de desnutrição hospitalar de aproximadamente 50%.

O estado nutricional de pacientes hospitalizados pode ser avaliado por uma variedade de métodos, entretanto, não há um padrão que possa ser adotado como excelência para sua determinação20. Neste estudo, foi utilizado o método de ANSG5, pela precisão e acurácia já demonstradas5,21-23. Consiste em um método subjetivo, eficiente, rápido e não dispendioso, que pode ser executado por qualquer profissional de saúde treinado5,21,24. O diagnóstico emitido pela ANSG possui alta sensibilidade e especificidade5,21,23 e, além disto, a elevada correlação existente entre a ANSG e outras mensurações do estado nutricional já foi descrita24-26.

As possíveis complicações relacionadas à desnutrição hospitalar e a necessidade de direcionar políticas institucionais no nosso meio motivaram este estudo.

Objetivo

Verificar a prevalência de desnutrição nos pacientes adultos internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e a freqüência do registro de medidas antropométricas e do estado nutricional pelos profissionais de saúde envolvidos na assistência.

Delineamento

Foi realizado um estudo do tipo prevalência.

Pacientes e Metodologia

Pacientes

Foram sorteados para inclusão pacientes adultos, internados nas unidades de internação clínica e cirúrgica do HCPA, entre 1º de julho e 15 de agosto de 2002. Para a aleatoriedade, foram incluídos todos os leitos das referidas unidades, respeitando a proporção de leitos por especialidade. Não fizeram parte do sorteio: pacientes gestantes, puérperas, pediátricos, internados nas Unidades de Transplante de Medula Óssea, Tratamento de Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida e Terapia Intensiva. Os pacientes em uso de aparelho gessado, submetidos a amputação de membro, sem condições clínicas para verificação de dados antropométricos, com doença mental incapacitante e sem familiar responsável não foram incluídos, sendo o paciente do leito seguinte convidado a participar do estudo. Dos 200 pacientes abordados, 15 recusaram-se a participar por estarem acamados e não desejarem ser submetidos à verificação de peso no equipamento Eleve®. Desta forma, a amostra constituiu-se de 185 pacientes.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HCPA e todos os pacientes consentiram formalmente a participar.

Método

A coleta de dados foi precedida de treinamento dos investigadores para as técnicas de verificação de peso e altura do paciente em pé e acamado, aplicação da ANSG5 e preenchimento do instrumento de pesquisa. A habilidade dos pesquisadores para verificação de medidas, realização de diagnóstico nutricional pela ANSG e preenchimento do instrumento de coleta de dados, foi previamente validada através do método proposto por Detsky26.

Os registros de medidas antropométricas e informações dos prontuários foram realizados em um instrumento padronizado.

A verificação de peso do paciente em pé foi realizada em balança antropométrica ou digital, disponíveis em todas as unidades de internação. Antes da aferição, as balanças foram calibradas para zero. Os pacientes foram pesados no turno da manhã, sem calçados e com roupas do hospital. Pacientes sem possibilidade de se locomover até a balança fixa, mas em condições de permanecer em pé ao lado do leito, foram pesados em uma balança digital portátil. Pacientes em condições clínicas de manter-se em pé tiveram a altura verificada pela técnica de Heyland & Stolarczyk27. A medida da altura dos pacientes acamados foi calculada pela estimativa da envergadura do braço28. Todos os pacientes tiveram o Índice de Massa Corporal (IMC) calculado 29,30.

O diagnóstico do estado nutricional foi baseado no modelo da Avaliação Nutricional Subjetiva Global proposto por Detsky5, sendo os pacientes classificados em três níveis: nutridos, moderadamente desnutridos ou suspeita de desnutrição e gravemente desnutridos.

Análise estatística

Foi elaborado um banco de dados utilizando o software SPSS versão 9.0. Os resultados foram expressos através de média ± desvio padrão ou proporção, de acordo com as características da variável.

O cálculo da prevalência de desnutrição foi realizado somando-se o total de pacientes com suspeita de nutrição ou moderadamente desnutridos ao total de pacientes gravemente desnutridos e dividindo este somatório pelo total de pacientes avaliados no período.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa EpiInfo versão 6.0, estimando uma prevalência de 48% de desnutrição em 341 leitos disponíveis, aceitando erro de 5%.

Resultados

Foram avaliados 185 pacientes com média de idade de 54 ± 16 (18-82) anos, que permaneceram hospitalizados por 21,8 ± 19,7 (1-113) dias, sendo 52,4% (97 pacientes) do sexo feminino. Dos 185 pacientes, 90 estavam internados em leitos cirúrgicos e 7 evoluíram para o óbito durante o período da internação.

Na admissão hospitalar, os valores de peso e altura foram registrados em 73,5% e 65,9% dos prontuários, respectivamente, e a observação "peso informado" e "altura informada" foi encontrada em 3,8% e 15,7%, respectivamente, dos prontuários. Dentre todos os pacientes, 73,5% tinham algum diagnóstico nutricional. Destes, em 71,9% o diagnóstico foi realizado pela nutricionista e em 1,6% pelo médico. Além dos registros do diagnóstico nutricional, mais 3 prontuários continham alguma outra observação sobre o estado nutricional do paciente registrada pelo médico. Foi considerado como "diagnóstico nutricional" o registro de informações sobre o estado nutricional do paciente, resultado da combinação de diferentes métodos de avaliação nutricional utilizado pelos nutricionistas, dentre os quais observamos mais de 16 categorias: sobrepeso, magreza leve, desnutrição moderada associada à magreza moderada, desnutrição leve associada à magreza severa, desnutrição leve associada a sobrepeso grau 1, entre outros. O registro "nutrido" foi encontrado em 26,5% dos prontuários.

No momento da avaliação pelos pesquisadores, os pacientes estavam internados há 11 ± 12 (1-96) dias. O peso pôde ser aferido através de balança fixa em 63% dos pacientes e o estadiômetro foi utilizado para a verificação da altura em 69,2% dos pacientes. O IMC médio foi 24,92 ± 5,72 (13,17-47,50) kg/m2 , e o valor médio de linfócitos e albumina foram 1455 ± 858 U/l e 3,4 ± 0,6 g/dl. Respectivamente pela ANSG, 51,4% dos pacientes estavam desnutridos, sendo que 31,4% apresentavam-se gravemente desnutridos. Com relação à terapia nutricional instituída, no dia da avaliação 82,7% dos pacientes estava exclusivamente com dieta por via oral (VO), 13% com nada por via oral, 2,7% com VO associada à nutrição enteral (NE), 0,5% exclusivamente com NE, 0,5% com nutrição parenteral (NP) e, 0,5% com NP associada à VO.

A porcentagem de perda de peso dos pacientes em relação ao peso usual, no momento da nossa avaliação, foi de 10,83 ± 9,5 (0,1- 45) e a porcentagem de perda de peso da admissão hospitalar até o momento da avaliação foi de 5,02 ± 6,23 (0,1 - 33,3).

A figura 1 (Curva de Sobrevida) apresenta a evolução do estado nutricional dos pacientes avaliados, ao longo dos dias de internação.

Discussão

A desnutrição é um evento prevalente no nosso meio e, parece que as ações da equipe de saúde não estão sendo suficientemente eficazes para mudar este quadro. Assim como no IBRANUTRI15, em 1996, cerca de 50% dos pacientes avaliados neste estudo estavam desnutridos. De igual modo,

 

Figura 1. Evolução do estado nutricional até a ANSG

a manutenção e recuperação do estado nutricional dos pacientes parece não ser considerada parte integrante da terapêutica. Isso é evidenciado pela ausência do diagnóstico nutricional em muitos prontuários, baixa inclusão da desnutrição como problema que deva ser tratado pelo médico durante a hospitalização, falta de registro dos profissionais médicos, enfermeiros e nutricionistas quanto à piora do estado nutricional, pela pequena utilização de terapia nutricional enteral e/ou parenteral em ocorrência de alto percentual de desnutrição e elevado índice de perda de peso em poucos dias de internação.

A fim de possibilitar a comparação dos nossos achados com outros serviços, nós incluímos pacientes de diferentes especialidades clínicas e cirúrgicas, tomando o cuidado para que esta amostra representasse os pacientes adultos internados em enfermarias de um hospital geral terciário. A fim de evitar viés relacionado ao pesquisador, nós treinamos os pesquisadores quanto as técnicas de verificação das medidas antropométricas, preenchimento do instrumento e tendo, também, validado o procedimento da ANSG, ainda que a validação não seja usual em todos os estudos devido a complexidade na coleta dos dados15.

Nós consideramos satisfatório o percentual de verificação de peso e altura dos pacientes no momento da internação hospitalar. No entanto, em até 15% dos prontuários ao lado do registro do peso ou altura havia a observação "informado". O procedimento rotineiro de verificação de peso e altura é realizado no mesmo momento e local, estando o paciente em pé e sob as mesmas condições clínicas. Desta forma, quando é possível a aferição do peso, também deve ser possível a aferição da altura. A discrepância entre os percentuais de verificação destas medidas sugere a pouca confiabilidade dos registros de peso e altura e que outros registros também possam ter sido baseados na informação dos pacientes. Como estas medidas são utilizadas pelos nutricionistas para cálculo das necessidades nutricionais, nos diferentes métodos de avaliação nutricional, erros na aferição ou no seu registro determinam inadequação tanto no diagnóstico quanto na estimativa de necessidades energéticas. Ainda assim, nos pacientes avaliados, as medidas "informadas" foram empregadas pelos nutricionistas na sua prática diária. Também no momento da nossa avaliação, mais de 30% dos pacientes não apresentava condições clínicas para a verificação da estatura em pé. Entretanto, por considerarmos essencial a obtenção desta medida, adotamos um método27 para estimá-la. Desta forma, apenas em 1,6% dos pacientes houve a necessidade da utilização da informação do paciente quanto a sua altura (ocorrência 10 vezes menor que a encontrada pela equipe assistente). Já a verificação do peso foi realizada em 100% dos pacientes incluídos no estudo. A recusa de 15 pacientes em participar do estudo por ser necessária a verificação de seu peso através do equipamento Eleve® despertou nosso interesse. Ainda que o equipamento estivesse disponível como alternativa para verificação do peso em pacientes acamados em todas as unidades, nenhum destes pacientes tinha tido o peso anteriormente verificado com seu uso.

O Índice de Massa Corpórea (IMC) médio dos nossos pacientes estava dentro da faixa de normalidade. Ainda que o IMC seja descrito pela Organização Mundial de Saúde (OMS)28 como um bom indicador do grau de emagrecimento e recomendado como método para identificar desnutrição no adulto, o IMC fornece a medida de todos os compartimentos corporais juntos31, sem considerar as condições clínicas que podem alterar a fisiologia dos tecidos, o que limita sua utilização para indivíduos hospitalizados. Isso porque deve-se ter uma perda ponderal significativa para alterar os valores de IMC. O IMC não detecta a desnutrição pré-patogência. Além disso, pacientes hospitalizados em hospital terciário podem, freqüentemente, não ter uma perda de peso real, por poderem estar retendo líquido em função da reposição endovenosa. A ANSG é um método simples, de fácil aprendizado, realizável por qualquer profissional de saúde treinado e sua correlação com outros métodos de avaliação do estado nutricional já foi relatada em outros estudos24-26. Trata-se de um método que contempla as características de acessibilidade, custo, prognóstico e relevância clínica, demonstrada pela comprovada especificidade e sensibilidade5,21,23 do diagnóstico emitido, tendo sido por isto, adotada neste estudo.

A elevada porcentagem de desnutrição nestes pacientes tem origem multifatorial, sendo limitadas as possibilidades de atuação sobre problemas sócio-econômicos e outros relacionados à doença. Sobre as práticas dos profissionais envolvidos na assistência encontramos o maior desafio, tanto para prevenir, quanto para tratar a desnutrição. Este tem sido o foco do esforço da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). No entanto, o impacto de ações educativas sobre o cuidado nutricional que é disponibilizado aos pacientes ainda não pode ser percebido. Mudança nos currículos dos cursos de graduação dos profissionais da saúde, valorizando o papel da nutrição clínica, poderia ajudar a modificar este cenário, ainda que em longo prazo.

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