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Avaliação nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado

ARTIGO ORIGINAL Avaliação nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado

Subjective global nutritional assessment of the hospitalized elderly

Evaluación nutricional subjetiva global de lo anciano hospitalizado

Regina Gonçalves Cordeiro1, Emilia Addison Machado Moreira 2

Resumo

Este estudo teve como objetivo analisar a eficácia e a praticidade no uso do método de Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), como forma de diagnosticar o estado nutricional de pacientes idosas recém - hospitalizadas. Foram incluídas 23 pacientes do sexo feminino, com idade média de 68 anos. Foi aplicado um questionário sobre a Avaliação Nutricional Subjetiva Global dentro do período de até três dias após a internação e comparado com a avaliação antropométrica. Resultados obtidos por meio da antropometria revelaram 35% de eutrofia, valor que se aproxima do encontrado pela ANSG. Oitenta e três por cento (83%) das pacientes apresentaram redução entre moderada e grave da reserva adiposa pela antropometria e 91,5% pela ANSG. Houve perda de tecido magro em 70% das pacientes pela avaliação antropométrica e em 87% pela ANSG. Estes dados sugerem que a ANSG pode ser utilizada como um método seletivo e complementar aos convencionais para o diagnóstico nutricional de pacientes idosos hospitalizados. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(3):106-112)

Unitermos: idoso, avaliação nutricional, ANSG.

Abstract

The objective of this study is to analyze the efficacy and feasibility of the Subjective Global Assessment (SGA) as a method of determining the nutritional status of hospitalized elderly patients. The study involved 23 female patients, with mean age of 68 years. The results of the anthropometric method indicated that 35% of the patients presented normal body composition, which were close to the results of the SGA. Eighty-three percent of the patients presented moderate to intense loss of fat body mass by the anthropometric method, compared to 91,5% by the SGA. Seventy percent of the patients presented loss of lean body mass by the anthropometric method, compared to 87% by the SGA. The results indicate that SGA may be used as a selective and complementary method for nutritional diagnosis of hospitalized elderly patients. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(3):106-112)

Key words: elderly, nutritional assessment, SGA.

Resumen

La desnutrición energético-proteica es una de las mayores causadoras del aumento de la mortalidad entre ancianos hospitalizados; además es la responsable del aumento en las complicaciones y en el tiempo de hospitalización. Si es diagnosticada durante la internación, la intervención a través de terapia nutricional puede cambiar favorablemente el pronóstico. El objetivo del presente estudio es él de analisar la eficacia y la praticidad en el uso del método de Evaluación Subjetiva Global (ANSG), como forma de diagnosticar el estado de pacientes ancianas recién hospitalizados. Se incluyeron 23 pacientes del sexo femenino con promedio de edad de 68 años. Se aplicó un cuestionario sobre la Evaluación Nutricional Subjetiva Global (ANSG) dentro del periodo de hasta tres días después de la internación y comparado con la evaluación antropométrica. Resultados obtenidos por medio de la antropometría revelaron el 35% de eutrofia, valor que se aproxima al encontrado por la ANSG; el 82,5% de las pacientes presentan reducida reserva adiposa por laevaluación antropométrica y en el 86% por la ANSG. Estes dados sugeren que la ASNG puede ser utilizada como un método selectivo y complementario a los convencionales para el diagnóstico nutricional de pacientes ancianos hospitalizados. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(3):106-112)

Unitérminos: anciano, evaluación nutricional, ANSG.

1. Aluna do Curso de Especialização em Terapia Nutricional / Departamento de Nutrição / CCS / Universidade Federal de Santa Catarina e Nutricionista do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná / UFPR / PR; 2. Professora do Departamento de Nutrição / Centro Ciências da Saúde / Universidade Federal de Santa Catarina / Campus Universitário _ Trindade - CEP: 88 040-970 / Florianópolis / SC.

Endereço para correspondência: Profa. Emília Addison Machado Moreira - Departamento de Nutrição / Centro Ciências da Saúde /

Universidade Federal de Santa Catarina / Campus Universitário _ Trindade - CEP: 88 040-970 / Florianópolis / SC. Email: addison@ccs.ufsc.br

Submissão: 6 de novembro de 2002

Aceito para publicação: 11 de agosto de 2003

Introdução

Velhice pode ser definida como a etapa da vida que se segue à maturidade e apresenta efeitos específicos sobre o organismo do homem com o passar dos anos1. Cronologicamente, há uma certa dificuldade nesta definição, pois, dependendo do desenvolvimento sócio-econômico de cada sociedade, os seus membros apresentarão os sinais inexoráveis do envelhecimento, com suas limitações e perdas de adaptabilidade, em diferentes idades cronológicas. A maioria da literatura geriátrica e gerontológica aceita um ponto de corte aos 65 anos. Este é o corte etário adotado pela Organização das Nações Unidas para países desenvolvidos. Para países em desenvolvimento, onde a expectativa de vida média é menor, adota-se os 60 anos como idade de transição das pessoas para o segmento idoso da população2.

Sendo um fenômeno inerente ao processo da vida, o envelhecimento advém de um determinado programa de crescimento e maturação em várias dimensões, variando de indivíduo para indivíduo. Essas diferenças são, em parte, geneticamente determinadas, mas também são influenciadas pelo estilo de vida, pelas características do meio ambiente e pelo estado nutricional1.

As mudanças biológicas no envelhecimento são gerais. No entanto, as pessoas nos anos posteriores da vida, evidenciam uma ampla variedade de reações individuais. Durante a fase posterior da vida adulta, ocorre perda gradativa de células e metabolismo celular reduzido, com uma diminuição lenta, associada na capacidade de performance da maioria dos sistemas e de órgãos. Em geral, a massa magra do corpo sofre declínio relacionado ao envelhecimento, bem como a massa óssea e a água total do organismo, aumentando a massa de gordura do corpo. É comum o aumento do peso em mulheres na pós-menopausa, padrão que se mantém nos anos posteriores3. Os ossos decrescem em densidade. O fluxo sangüíneo é bombeado pelo coração com menor eficiência, podendo ser reduzido por depósitos ateroscleróticos, tornando as paredes vasculares mais rígidas. A queda do fluxo sangüíneo, por sua vez, torna menos eficiente a filtração glomerular pelos rins. Os sinais nervosos são transmitidos mais lentamente2,3,4.

Alguns fatores fisiológicos resultantes podem afetar os padrões alimentares. A secreção de sucos gástricos mostra-se reduzida e a motilidade do trato gastrointestinal está menor. Isso contribui para uma menor absorção e uso dos nutrientes. Percepções sensoriais do paladar, olfato e visão também diminuem, ainda que as reações sejam altamente individuais. Esses sentidos influenciam o apetite e a quantidade de alimentos consumidos. Além disso, junto com tais mudanças biológicas, costuma haver maior preocupação com as funções do organismo, aumento do estresse social, perdas pessoais e redução de oportunidades sociais para a manutenção da auto-estima3.

Somadas a essas alterações, podem ocorrer a presença de doenças crônico-degenerativas, tais como as cardiovasculares, osteoporose, diabetes mellitus e doenças pulmonares crônicas; bem como o uso prolongado de medicamentos, que muitas vezes podem interagir com os nutrientes5,6.

As alterações fisiológicas mencionadas interferem no apetite, consumo e absorção dos alimentos, tornando difícil a manutenção de um bom estado nutricional. Esta situação está reconhecidamente relacionada a aumento dos riscos de mortalidade, susceptibilidade a infeções e redução da qualidade de vida5.

A desnutrição energético-protéica é uma das maiores causadoras do aumento de morbidade e mortalidade entre idosos hospitalizados6, ocorrendo em até 65% desses pacientes3. Está associada a aumento nas complicações e no tempo de permanência hospitalar6,7. Se for diagnosticada durante a internação, a intervenção através de terapia nutricional pode mudar o prognóstico de alguns pacientes de maneira favorável8.

A avaliação do estado nutricional compreende avaliação clínica, de consumo alimentar, antropométrica e bioquímica9. Atualmente a avaliação antropométrica é a mais utilizada para o diagnóstico nutricional10.

A antropometria pode ser a mais afetada pela idade. O peso corporal aumenta com o avançar da idade, atingindo o máximo aos 45 anos no homem e 50 anos na mulher. Mantém-se estável até os 65 anos, quando diminui progressivamente11. A altura tende a diminuir com o envelhecimento devido a problemas ósteo-articulares, osteoporose, achatamento dos espaços intervertebrais. Estima-se que, a partir dos 30 anos, ocorra perda de 1,2 a 4,2 cm a cada 20 anos11.

Na realidade, a avaliação nutricional ideal ainda não foi definida, talvez devido à complexidade das variações individuais em relação à composição corpórea e à resposta de cada um às doenças e situações de estresse fórmulas9.

Nos últimos anos, a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) vem ganhando adeptos, na medida em que favorece a avaliação dos riscos nutricionais em pacientes hospitalizados através de uma abordagem ampla e não invasiva5. A ANSG foi introduzida por Detsky et al.12 e consiste unicamente na prática de exame físico, onde são avaliados principalmente, perda de peso, tecido adiposo e muscular, alterações da ingestão dietética e da capacidade funcional, presença de sintomas gastrointestinais e o grau de estresse segundo o diagnóstico. Pode ser de baixo custo e realizada por um profissional qualificado12,13.

Embora a ANSG possa ser utilizada como um bom índice prognóstico de mortalidade12,13 existe certo questionamento quanto a sua eficiência, quando utilizada isoladamente, e relutância por parte dos profissionais da saúde na utilização de avaliação subjetiva para o diagnóstico nutricional12.

Conhecida a importância do diagnóstico precoce do estado nutricional do idoso, torna-se necessário que o método de avaliação seja sensível e de fácil utilização, fornecendo os dados mais fidedignos possíveis a fim de verificar sua capacidade de prognóstico de mortalidade e assim contribuir para uma rápida intervenção nutricional. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo analisar a praticidade no uso do método de ANSG, como forma de diagnosticar o estado nutricional de pacientes idosos recém-hospitalizados.

Material e Métodos

Delineamento: Foi realizado na Unidade de Clínica

Médica Feminina (CMF) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), na cidade de Curitiba - Paraná, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos. Foram avaliadas 23 pacientes do sexo feminino, idosas com idade superior a 60 anos, de maneira aleatória, preferencialmente no momento da internação ou até três dias após, sendo apenas excluídas as pacientes sem condições para deambular ou permanecer em pé, durante os três meses de estudo. Os dados foram coletados através de anamnese contendo itens da ANSG precedida de avaliação antropométrica.

 

Figura 1. Quadro da Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), adaptado da proposição de Detsly et al.12

Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG): Nesta avaliação nutricional, foi utilizado questionário adaptado da proposição de Detsky et al.12 (figura 1). Foi realizada dentro de um período de até três dias após a internação, através da aplicação de anamnese à paciente, onde foram considerados os seguintes itens: 1- alteração de peso corporal nos últimos seis meses. Foram considerados dois pontos para perdas superiores a 10% e um ponto para perdas inferiores a 10%; 2 - alteração dietética (dieta hipocalórica, dieta pastosa hipocalórica, dieta líqüida por 15 dias ou solução intravenosa por mais de cinco dias, jejum por mais de cinco dias, mudança persistente por mais de 30 dias). Foram atribuídos pontos para cada condição alterada; 3 - presença de sintomas gastrointestinais por mais de duas semanas (disfagia e/ou odinofagia, náuseas, vômito, diarréia, anorexia / distensão abdominal / dor abdominal). Foram atribuídos pontos para cada condição apresentada; 4 - alteração da capacidade funcional por mais de duas semanas (abaixo do normal, acamado). Atribuíram-se pontos de acordo com a situação; 5 - estresse de acordo com o diagnóstico (baixo, moderado, alto). Houve pontuação para cada grau apresentado. Ao exame físico, foram identificados: perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax), músculo estriado, edema sacral, ascite, edema de tornozelo. Cada condição apresentada recebeu dois pontos no caso de haver depleção moderada ou três pontos no caso de depleção grave. A classificação do estado nutricional através da ANSG foi dada através da somatória dos totais parciais de pontos12,13.

Avaliação antropométrica: Foi realizada pelo Índice de Massa Corporal (IMC), através da fórmula proposta por Thomas et al.14,15. A circunferência do braço (CB) e prega cutânea triciptal (PCT) foram aferidas no lado direito do corpo com a paciente em pé16, permitindo o cálculo da circunferência muscular do braço (CMB). A adequação percentual obtida para circunferência braquial (CB), prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB) foi comparada aos valores sugeridos por Falciglia et al.17, segundo idade e sexo.

Resultados

Neste estudo, foram incluídas 23 pacientes do sexo feminino com idade média de 68 anos. Através da tabela 1, pode-se observar que 52% das pacientes apresentaram reduzida reserva de gordura, identificadas abaixo do percentil 10 para PCT (pregas cutânea tricipital), demonstrando estado nutricional comprometido há longo período.

Pela tabela 2, pode-se verificar que 65% das pacientes estudadas apresentaram algum grau de desnutrição segundo o Índice de Massa Corporal (IMC).

A distribuição das pacientes em relação à perda de peso involuntária inferior a 10% do habitual, foi de 17% num período de seis meses, provavelmente não trazendo conseqüências importantes. Porém, as que apresentaram perda de peso superior a 10% (83%) podem apresentar maiores problemas.

Algumas pacientes apresentaram simultaneamente alterações dietética e gastrointestinais (tabela 3). A mudança persistente em seu hábito alimentar por mais de trinta dias foi observado em 65% das pacientes. Ainda na tabela 3, observam-se as alterações em relação a sua capacidade funcional, apresentando redução em 96% das pacientes. Quanto ao grau de estresse segundo o diagnóstico médico, percebe-se que 87% das pacientes apresentaram doenças com estresse entre moderado e alto, implicando em aumento da taxa de metabolismo basal.

Ao exame físico, representado na tabela 4, foi possível observar que 91,5% das pacientes apresentaram perda de gordura entre moderada e grave, 87% apresentaram algum grau de depleção do músculo estriado, 13% das pacientes apresentaram edema sacral moderadamente depletado, 44% apresentaram edema de tornozelo e apenas 4% apresentou ascite.

Tabela 2. Distribuição das pacientes segundo Índice de Massa Corporal (IMC* kg/m2).

Classificação _ IMC kg/m2 n %

Magreza grave (IMC < 16,0) 8 35

Magreza moderada (16,0 £ IMC < 17,0 ) 3 13

Magreza leve (17,0 £ IMC < 18,5) 4 17

Adequado (18,5 £ IMC < 25,0) 8 35

Total 23 100

*IMC (WHO, 1995)

Tabela 3. Distribuição das pacientes em relação à alteração dietética, presença de sintomas gastrointestinais, a capacidade funcional e ao grau de estresse segundo o diagnóstico.

Mudança na dieta Sintomas gastrointestinais

n % n %

Dieta hipocalórica 16 70 Disfagia 15 65

Pastosa hipocalórica 01 04 Náuseas 17 74

Líquida + 15 dias 06 26 Vômito 11 48

Jejum + 5 dias 05 22 Diarréia 09 39

Mudança persistente 15 65 Anorexia 22 96

Capacidade funcional Diagnóstico

n % n %

Normal 01 04 Baixo estresse 03 13

Abaixo do normal 13 57 Moderado estresse 08 35

Acamado 09 39 Alto estresse 12 52

Total 23 100 Total 23 100

Tabela 1. Distribuição das pacientes em relação a circunferência braquial (CB), prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB).

Percentil CB PCT CMB

n % n % n %

< 10 14 61 12 52 10 44

10 _25 02 09 07 31 06 26

25 _50 04 17 03 13 04 17

> 50 03 13 01 04 03 13

Total 23 100 23 100 23 100

Tabela 4. Distribuição percentual das pacientes ao exame físico referente a perda de gordura, músculo estriado, edema sacral e de tornozelo e ascite.

Normal (%) Moderado (%) Grave (%) Total

Perda de gordura 8,5 49,0 42,0 100

Músculo estriado 13,0 42,0 45,0 100

Edema sacral 87,0 13,0 0,0 100

Ascite 94,0 4,0 0,0 100

Edema de tornozelo 56,0 37,0 7,0 100

Comparando-se as duas avaliações (figura 2), observa-se diferença de 5% a 10% entre a antropometria e a Avaliação Nutricional Subjetiva Global.

Discussão e Conclusão

As alterações na composição corporal que acompanham o processo de envelhecimento são análogos aos que ocorrem com o crescimento nas etapas da infância, porém estão em direção oposta, representando mais um processo catabólico que anabólico18, portanto, estas alterações podem interferir na avaliação antropométrica. Não obstante, as medidas corporais de tecido adiposo e muscular dão um indicativo das reservas de gordura e proteínas. Destarte, o peso, a altura e a prega cutânea tricipital podem ser usados para a determinação do estado nutricional19.

O Índice de Massa Corporal (IMC) é um indicador do estado nutricional atual do indivíduo14. Leva em consideração relação peso/altura, eliminando a dependência do tamanho da estrutura20. O IMC aumenta com o avanço da idade, conseqüentemente devem-se sugerir diretrizes específicas para idosos21. O IMC elevado ou baixo apresenta-se significativamente relacionado com o estado funcional em comunidades idosas22.

Através dos dados encontrados neste estudo para IMC, representado na tabela 2, foi possível identificar que 65% das pacientes apresentaram resultados abaixo do proposto para a idade, influenciando negativamente em sua capacidade funcional. Os valores médios para IMC (21,0 kg/m2) estiveram abaixo dos achados por Ortega et al.,23 (25,5 kg/m2), Delarue et al.,24 (26,3 kg/m2), Barclay et al.,25 (22,9 kg/m2), Peña et al.26 (23,3 kg/m2), fato que se poderia explicar devido a diferenças de idade, estado de saúde e estilos de vida dos grupos estudados.

Quando a reserva de massa gordurosa está diminuída, pode-se sugerir que ocorreu uma ingestão dietética inadequada crônica. Assim, a prega cutânea tricipital (PCT) não pode ser indicada para avaliar desnutrição aguda ou resposta rápida à terapêutica nutricional27.

Ao compararmos os valores médios encontrados para prega cutânea triciptal (13,0 mm) com outros autores como Ortega et al.,23 (15,7 mm), Delarue et al.,24 (19,3 mm) e Peña et al.26 (17,5 mm), foi possível observar que estão abaixo dos descritos nestes estudos.

A circunferência muscular do braço (CMB) fornece uma estimativa do compartimento protéico27. Como demonstrado na tabela 1, onde 44% das pacientes apresentaram reduzido nível de massa magra, encontrando-se abaixo do percentil 10, ou seja, houve gasto de massa muscular esquelética e provável gasto das reservas protéicas corporais totais.

Uma medida inicial muito menor do que os valores esperados pode significar depleção protéica grave ou prolongada16. O valor médio obtido para CMB (20,53 cm) esteve abaixo dos reportados por Delarue et al.,24 (22,9 cm) e Barclay et al.25 (24,2 cm), porém semelhante ao referido por Peña et al.26 (20,5 cm).

A avaliação da perda de peso pode estar sujeita a erros, pois a sua sensibilidade é de 67% e o valor preditivo de 75%28,27. Isso significa que 33% dos pacientes que perdem peso serão percebidos e que 25% dos pacientes que não perderam serão computados como tendo perdido. Além disso, não consegue identificar pacientes que, eventualmente, perderam quantidade importante de componentes orgânicos. Assim, é possível que haja desnutrição sem que tenham alterações em relação ao peso ideal12,27.

Indivíduos com grave comprometimento do compartimento protéico podem não apresentar alterações de peso.


Figura 2. Comparação entre a classificação do estado nutricional obtido pela antropometria e avaliação nutricional subjetiva global.

Isso ocorre especialmente em situações de estresse agudo que se acompanham da expansão de volume do líquido extracelular com retenção hídrica. Assim, pacientes críticos, agudamente desnutridos, apresentam peso igual ou maior que o habitual, sem que isso signifique bom estado nutricional27, 28.

Seguramente, estas pacientes não estavam atingindo a demanda de suas necessidades calórico-protéicas, havendo balanço energético negativo, com conseqüente probabilidade de desnutrição9.

Todos os sintomas apresentados persistiram por mais de quinze dias, sendo um dado relevante, pela sua associação com a diminuição da ingestão alimentar9. Na vigência de diarréia e vômitos, além de a paciente não conseguir ingerir uma dieta adequada, sofre também pelas perdas nutricionais. As probabilidades de desnutrição em pacientes que apresentam estas alterações é significativa9.

As alterações de capacidade funcional estão relacionadas às atividades físicas, habitualmente executadas pelas pacientes. Sabe-se que muito antes de alterações antropométricas ocorrerem, existem mudanças funcionais decorrentes de desnutrição, como por exemplo, diminuição da força muscular9. A fraqueza muscular que restrinja a deambulação pode significar desnutrição grave. A deambulação com auxílio traduz desnutrição moderada27.

Na anamnese pela Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) inclui-se a doença atual da paciente em relação às demandas metabólicas. A presença de infecção e trauma está, em geral, relacionada a taxas metabólicas aumentadas. Já o câncer poderá ou não representar um aumento do metabolismo, mas por outro lado poderá interferir na deglutição, digestão e/ou absorção de alimentos, dependendo de sua localização. O diagnóstico é fator de risco para um pior estado

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