Summary version of the Standards, Options and Recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer

Bachmann P, Marti-Massoud C, Blanc-Vincent MP, et al.
British Journal of Cancer. 2003;89 Suppl 1:107-110

Por Camille V. R. Pereira, Giovanna B. D. Faillace e Simone C. Coelho
Serviço de Nutrição do Hospital do Câncer IV/INCA

A maioria dos pacientes com câncer avançado desenvolve desnutrição. Esta tem importante impacto na qualidade de vida, no Performance Status e estado imunológico destes pacientes, aumentando as taxas de morbi-mortalidade.

Objetivos

O objetivo deste artigo é definir as recomendações do cuidado nutricional de pacientes adultos com câncer avançado em fase terminal. Os questionamentos a serem feitos são: Quais as diferentes escolhas para o cuidado nutricional: alimentação oral ou via alternativa de alimentação? Quais as opções para a alimentação, considerando o estado clínico e as preferências do paciente e familiar? Quais os benefícios esperados? Quais critérios podem ser usados para se realizar decisões?

O cuidado do paciente com câncer avançado deve estar focado em conservar ou restaurar a melhor qualidade de vida possível e controlar os vários sintomas que causam desconforto e angústia ao paciente. O objetivo principal não pode ser o aumento da sobrevida a qualquer custo ou a melhoria do estado nutricional. Os efeitos adversos causados pela intervenção nutricional, particularmente a via alternativa de alimentação, são muita das vezes responsáveis pela deterioração da qualidade de vida e tem efeito contrário ao objetivo dos Cuidados Paliativos. Não suprir ou suprimir a nutrição nestes pacientes é visto pelo familiar e pelo paciente como um abandono ao cuidado.

Metodologia

Para este artigo foi realizada uma revisão por um grupo multidiciplinar ligado à Federação Nacional Francesa dos Centros de Luta contra o Câncer, para determinar a melhor evidência disponível em nutrição paliativa de adultos com câncer avançado. Foram utilizados artigos da base de dados Medline entre os anos de 1991 a 2001 e artigos de sites especializados sobre Nutrição em Cuidados Paliativos.

A partir da seleção e análise dos artigos, o grupo de estudos produziu um documento com classificação de “Padrão”, “Opção” e “Recomendação” para Nutrição em Cuidados Paliativos. Quando os procedimentos ou intervenção eram considerados como benéficos, inadequados ou nocivos por decisão unânime de todos os membros do grupo de estudo baseado na melhor evidência disponível, este foi classificado como “Padrão”; e quando esta consideração era por decisão apenas da maioria dos membros do grupo de estudo, este foi classificado como “Opção”. As “Recomendações” provinham de informações adicionais que permitiam que as opções disponíveis fossem utilizadas usando critérios específicos com indicação pelo nível de evidência.

A concordância dos resultados, dos estudos avaliados, mensurada por níveis de evidência, foi classificada como níveis A, B(1), B(2), C, D e pela Concordância de Especialistas. O nível A: consiste em um excelente modelo de metanálise ou muitos estudos clínicos randomizados com alta qualidade e resultados consistentes; nível B(1): existe uma boa qualidade de evidência advinda de estudos randomizados; nível B(2): existe uma boa qualidade de evidência advinda de estudos prospectivos ou retrospectivos; nível C: a metodologia de estudos disponíveis é fraca ou os resultados não são consistentes, quando considerados conjuntamente; nível D: dados científicos não existem ou são somente uma série de casos; e Concordância de Especialistas: dados não existem para o método de interesse, mas os especialistas são unânimes no julgamento.

Definição de Cuidados Paliativos

O aspecto nutricional nos Cuidados Paliativos é definido como sendo tratamento de suporte (padrão); faz parte do cuidado global visando manutenção ou melhoria do “bem estar” (padrão); paciente com expectativa de vida menor do que um mês pode ser considerado estar em estágio terminal da doença (recomendação, concordância de especialistas); pacientes com expectativa de vida maior do que três meses ou com doença não responsiva ao tratamento curativo é considerado estar em estágio paliativo (recomendação, concordância de especialistas).

Fatores Prognósticos e Sintomas Clínicos

Sintomas gastrintestinais e problemas de origem nutricional são freqüentemente observados em pacientes com câncer avançado (padrão, nível de evidência B2); Performance Status (PS) e Índice de Karnofsky (KPS) têm um bom valor prognóstico em câncer e deve ser usado (padrão, nível de evidência B2); anorexia é considerada um pobre fator prognóstico (padrão, nível de evidência B2); KPS £50% ou PS>2 é associado com baixa expectativa de vida (recomendação, nível de evidência C); dispnéia é indicativa de pobre prognóstico a curto prazo (recomendação, nível de evidência C); o valor prognóstico de determinados fatores biológicos e índices de qualidade de vida deve ser incluído em estudo prospectivo futuro (recomendação, concordância de especialistas).

Organização do Cuidado

Sempre que o paciente necessita do cuidado, o controle deve ser multidisciplinar e as estratégias devem ser discutidas com todos os envolvidos levando sempre em consideração as preferências do paciente e familiar (padrão); deve ser oferecido suporte apropriado ao paciente e/ou à família e sempre que possível preferências devem ser respeitadas (padrão).

Alimentação Oral

A recomendação nutricional pode ajudar a melhorar, aumentar e controlar sintomas. Deve-se optar por dietas menos restritivas levando em consideração as preferências alimentares do paciente (padrão); a suplementação oral padrão em pacientes com tratamento ainda ativo pode aumentar o suporte nutricional (recomendação, nível de evidência B2); aumento na suplementação oral de ácido eicosapentaenóico (EPA) pode melhorar o estado nutricional de pacientes com caquexia secundária ao câncer pancreático (recomendação, nível de evidência B2).

Tratamento de Sintomas

O controle dos sintomas é necessário nos Cuidados Paliativos (padrão); muitos destes tratamentos não foram avaliados em estudos controlados randomizados (padrão); Acetato de Megestrol, Acetato de Medroxiprogesterona e Corticosteróides têm efeito estimulador de apetite (recomendação, nível de evidência B1), podendo também melhorar a qualidade de vida em pacientes no estágio paliativo (recomendação); pacientes com obstrução intestinal podem se beneficiar com a utilização de by-pass, se a expectativa de vida for maior do que três meses e se os sintomas estiverem prejudicando a qualidade de vida destes pacientes, como vômitos incoercíveis (recomendação, nível de evidência C).

Fármaco-Nutrição

Derivados de óleo de peixe (ácido eicosapentaenóico) podem retardar a progressão da caquexia e devem ser avaliados em estudos futuros (recomendação, nível de evidência B1).

Nutrição Enteral

A nutrição enteral reduz a privação nutricional, evita a desidratação e melhora a qualidade de vida em pacientes de cabeça e pescoço (padrão, nível de evidência C); qualquer complicação ou desconforto deve ser considerado em razão de mudança no tratamento e deve ser discutido com familiares e com o paciente, considerando as preferências (padrão, concordância de especialistas); a gastrostomia em pacientes em estágio terminal é associada com risco de complicações e pode ser contrária aos objetivos do cuidado paliativo, não sendo recomendada (recomendação, nível de evidência C).

Nutrição Parenteral

Nutrição parenteral, como forma de diminuição da privação nutricional, evita a desidratação e melhora a qualidade de vida em pacientes com obstrução intestinal e/ou outras causas de intolerância alimentar (padrão, nível de evidência C); os benefícios esperados pela terapia nutricional têm que ser reavaliados em intervalos regulares pelas complicações relacionadas à técnica ou à doença (recomendação, concordância de especialistas); o uso de nutrição parenteral em pacientes com KPS £50% ou PS>2 não é justificado (recomendação, concordância de especialistas).

Hidratação

A desidratação na fase terminal nem sempre é desconfortável ou desagradável (padrão, nível de evidência C); se a hidratação é administrada para o controle de sintomas, a via menos invasiva deve ser escolhida (recomendações, concordância de especialistas); limpeza oral é um importante componente do cuidado (recomendação, concordância de especialistas); usualmente os sintomas podem ser controlados com administração subcutânea de 0,5 a 1,0 l de cloreto de sódio a 0,9% em 24h (recomendação, nível de evidência C).

Indicações Terapêuticas

A via alternativa de alimentação não é justificada em pacientes em estágio terminal da doença, desde que sem benefícios para o paciente (padrão, concordância de especialistas); o objetivo da alimentação por via alternativa nos cuidados paliativos é a melhoria da qualidade de vida (recomendação, concordância de especialistas); a via alternativa de alimentação não deve ser iniciada em pacientes com expectativa de vida menor do que três meses e/ou qualquer deficiência funcional severa e permanente (recomendação, concordância de especialistas); a via alternativa de alimentação só deve ser usada para os pacientes impossibilitados de usar a via oral por períodos prolongados (recomendação, nível de evidência C).

Avaliação do Tratamento

A avaliação da qualidade do controle nutricional deve incluir status funcional, qualidade de vida e satisfação do paciente e dos familiares (padrão, concordância de especialistas); medidas de estado nutricional não podem ser usadas para justificar decisões relacionadas à via alternativa de alimentação, mas podem ser usadas para o acesso à qualidade do tratamento (padrão, concordância de especialistas).